HMO，PPO還是POS？ 如何確定哪種方案適合您。
你是否面臨決定從雇主那裡選擇什麼樣的團體健康計劃？ 您可以選擇三種管理式護理計劃中的任何一種 - HMO，PPO或POS。 雖然所有這些計劃都提供了全面的醫療保健覆蓋範圍，但每個計劃中都有各自的區別因素。 在您做出有關您的醫療保健計劃的決定之前，您需要熟悉每項服務的產品。
您選擇的計劃應基於您的個人需求，健康狀況和財務考慮。
健康維護組織（HMO）
健康管理組織（HMO）是一個系統，可為預先設定的基礎上的志願者提供全面的醫療服務。 HMO強調預防性護理和健康的生活方式。
專業供應商的選擇
HMO通過受薪醫師和工作人員和/或合同醫生，醫院和其他醫療專業人員提供保險。 會員（患者）需要從屬於HMO的提供者那裡獲得護理。 許多HMO在相對有限的地理區域內運行，例如大都市區。 如果您需要在HMO指定位置區域以外進行治療，則只能在緊急情況下提供。
支付成本
HMO通常不提供免賠額或共同保險，因此可以提供平價月費率。
在其他類型的計劃中，每月支付保費，但所有提供者都是在提供服務時支付的。 HMO直接支付提供者，並且在某些情況下，提供者可以為辦公室訪問支付一筆小額費用。
成本控制
HMO強調預防性護理，醫生沒有規定“過度”測試或治療的動機。
在某些情況下，如果HMO設施在成本效益基礎上運營，醫生和其他醫療專業人員可能會收到獎金。 還有一個重點是通過在門診病人的基礎上執行某些程序來降低成本，同時讓病人入院。
看門人
歷史上，HMO已經為每個成員分配了“看門人”，他們通常是初級保健醫生或可能是職員。 最近，一些HMO允許成員直接聯繫網絡專家。 這個看門人負責協調被保險人的護理，並決定何時和如果被保險人應該去看專科醫生，被送進醫院等。
PPACA要求用戶可以選擇他們的看門人。
預防性護理
保健組織強調預防性保健，通常包括全面覆蓋免疫接種和常規體檢。
索賠過程
所有計劃提供商在執行合同服務時都直接與HMO進行付款。 在許多情況下，HMO使用提供商，因此不需要索賠程序。 HMO通過各種談判方式向外包服務提供商支付費用。
首選提供商組織（PPO）
優先提供者組織與傳統的主要醫療計劃類似，只是PPO與廣泛的醫療保健“首選提供者”簽約以獲得較低的成本。
提供商通常按收費服務付費。 每個州都規定PPO和保險公司擁有大多數PPO。
專業供應商的選擇
PPO的福利結構與傳統的主要醫療計劃非常相似。 有醫生，醫院等優先提供者的網絡，但被保險人可以選擇到網絡外接受護理。 但是，如果被保險人離開網絡，被保險人應該期望更高的實付費用。
預先認證要求
PPO通常需要在住院治療，門診手術等之前由PPO批准。
支付成本
作為PPO的成員，被保險人將再次支付固定的每月保費。 此外，共同付款，共同保險和免賠額是常態。
如果被保險人去了網絡之外的服務提供者，共同保險和可能共同支付和扣除的費用將高於經批准的醫療服務提供者名單內的待遇。
預防性護理
近年來，PPO一直在增加預防性護理服務，但它們通常不像HMO計劃那麼全面。
索賠過程
如果網絡提供商提供服務，提供商將向PPO提出索賠。 如果提供者
是網絡外的，被保險人可能負責提交索賠，但提供者可能會獲得被保險人直接提出索賠的授權。
服務點計劃（POS）
服務點計劃（POS）是HMO和PPO的混合體。 最常見的POS類型是“開放式HMO”，它允許HMO成員走出HMO網絡並且受較高的共保率影響。 不太常見的POS是“看門人PPO”，其像PPO一樣操作，包括成員使用非網絡提供者，但初級保健醫師充當守門人。
專業供應商的選擇
在任何一種POS計劃中，被保險人都可以選擇離開網絡接受護理。 但是，如果被保險人離開網絡，被保險人應該期望更高的實付費用。 看門人可能會限制計劃外的專家訪問。
預先認證要求
POS計劃通常需要在住院治療，門診手術等之前獲得PPO的批准。
被保險人的成本
作為HMO和PPO的組合，POS提供商還向其會員收取每月保費，以及在訪問網絡醫生時收取小額還款。 根據具體計劃，可能會有可扣除額。 共同保險可以適用於網絡外供應商。
預防性護理
POS可能包含一些預防性護理服務，但會因POS計劃的類型而異。
索賠過程
如果網絡提供商提供服務，提供商將向PPO提出索賠。 如果提供商是網絡外的，被保險人可能負責提交索賠，但提供商可能會獲得被保險人的授權，直接提出索賠。
眼鏡蛇
雖然COBRA不適用於有管理的醫療保健計劃，但對於那些經歷“合格事件”的人來說，COBRA，即1985年的“綜合預算調節法案” ，將允許員工和特定家屬繼續享受相同的集體醫療費用保險，沒有可保性證明，長達36個月。
取決於資格賽事，覆蓋範圍可以從18-36個月繼續。 這樣的資格賽事是：
- 終止僱用，但重大不當行為（18個月）除外。
- 員工的工作時間減少到不再有資格獲得保險的程度。
- 由於員工的健康狀況，離婚，合法分居或Medicare的資格，喪失了受撫養人的保險範圍。
- 僱員子女失去撫養地位（例如達到最高年齡限制）
如果發生符合條件的事件，下列人員是符合延續集體保險範圍的合格受益人：
- 一名有蓋的員工
- 有僱員的配偶
- 一名涵蓋員工的受撫養子女
- 雇主不需要為員工提供延續保險：
- 僱員少於20人的雇主
- 教會
- 政府雇主
符合條件的員工可以在兩天之後的60天期間選擇COBRA項下的繼續保險：
- 該人的保險範圍終止日期，或
- 計劃管理員通知受益人繼續承保權的合格受益人的日期
計劃管理員必須在知悉合格事件的14天內通知所有符合條件的受益人。 當發生資格事件時，雇主有30天的時間通知管理員。 COBRA的選舉期從合格事件發生的日期開始，必須持續至少60天，從受益人收到管理員通知時起算。
你在考慮選擇什麼樣的小組醫療保險？ 務必做好功課並了解每個計劃中包含的內容。
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